チームで支える“その人らしさ”〜患者様とご家族の思いに寄り添うケアマネジャーの役割〜
第28回のひのとり検討会を開催しました。
ひのとり検討会は医師、コメディカル、ケアマネジャーが集まって医療と介護の一元化を目指し、それぞれの職種の役割の理解を深めるためにひのとり検討会を開催しています。
今回のひのとり検討会では、ソーシャルワーカーの佐藤さんから今月のひのとり検討会では、「本人の思いをチームで支える」というテーマで、
訪問診療や在宅医療の現場における意思決定支援について話し合いました。
病気や加齢によって生活が変化しても、
「できるだけ自宅で過ごしたい」「家族のそばで安心して暮らしたい」
そう願う方は多くいらっしゃいます。
その思いを実現するためには、医師や看護師、リハビリ職、ソーシャルワーカーなどが連携するだけでなく、
ケアマネジャーが“思いの中心”を拾い上げ、チーム全体につなげていくことがとても重要です。
◆ SDM（共有意思決定）とは？
医療や介護の現場で大切にされている考え方のひとつが、”SDM（Shared Decision Making／共有意思決定）”です。
これは、医療者が決めるのではなく、患者様やご家族と一緒に「どう生きたいか」「どんな治療を望むか」を話し合いながら決めていくプロセスのことです。
SDMでは、次の3つのステップが基本になります。
- Team Talk（協力関係の確認）
「一緒に考えていきましょう」と対話を始める。 - Option Talk（選択肢の共有）
治療やケアの方法、それぞれの利点・課題を整理して伝える。 - Decision Talk（共同決定）
患者様の価値観や生活背景を踏まえて、一緒に選ぶ。
この“対話の積み重ね”が、患者様にとって納得のいく在宅療養につながっていきます。
◆ ACP（アドバンス・ケア・プランニング）という考え方
もうひとつ大切なのが、”ACP（Advance Care Planning／人生会議）”です。
これは「もしものとき」に備えて、自分が望む医療やケアをあらかじめ話し合っておくこと。
病気が進行して判断が難しくなっても、
その人の「こう生きたい」「こう過ごしたい」という意志をチームが共有しておくことで、
本人らしい選択を支えることができます。
ACPは一度きりではなく、病状や生活の変化に合わせて何度も話し合いを重ねていくことが大切です。
そこにケアマネジャーが関わることで、医療と生活をつなぐ“軸”ができます。
◆ ケアマネジャーが果たす「つなぐ力」
訪問診療や在宅医療では、関わる職種が多く、情報も多岐にわたります。
医療の判断を行う医師や看護師と、日々の生活を支える介護職や家族のあいだをつなぐのがケアマネジャーです。
ケアマネジャーが関わることで、
- 医療チームが本人の思いを見失わない
- ご家族の不安や希望が届きやすくなる
- サービス調整が円滑に進む
といった効果が生まれます。
ときには、「どうすれば本人の希望と安全を両立できるか」という難しいバランスをとる役割も担います。
その姿勢こそ、まさに“支援の要（かなめ）”といえるでしょう。
◆ チーム全体で支える意思決定
SDMやACPは、医療者だけでなくチーム全員で関わるプロセスです。
たとえば、訪問リハビリが「最近外出を控えている」ことに気づき、
ケアマネジャーが「本人は外に出たいけれど、家族が心配している」と背景を共有する。
そこに訪問診療の医師や看護師が加わって、「どんな支援があれば安心して外出できるか」を一緒に考える。
こうした連携の積み重ねが、“本人の思いを形にする在宅医療”を支えています。
◆ まとめ 〜思いを中心にした在宅医療を〜
在宅医療の現場では、日々たくさんの判断が求められます。
しかしそのどれもが、「この人はどう生きたいか」という問いに立ち返ることが出発点です。
患者様にかかわるチーム全員が、その思いを丁寧に受け止め、“その人らしい暮らし”を支える存在。
SDMやACPは、そのための大切なツールです。
これからも、ひのとり整形在宅クリニックでは、
患者様・ご家族の思いを中心に、チーム全体で支える訪問診療・在宅医療を続けていきます。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
ご自宅での外来診療をモットーに、満足度の高い医療を
名古屋市北区・東区・千種区・守山区・西区・中区・昭和区・瑞穂区、北名古屋市、春日井市へ
在宅医療（訪問診療・往診）をお届けします。
お気軽にご相談やお問い合わせください。
医療法人ひのとり ひのとり整形在宅クリニック
所在地：愛知県名古屋市北区山田2丁目4－58
TEL：052ｰ908-2072
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
